Odstavec předpisu 125/2004 Sb.
Vyhláška Ministerstva životního prostředí č. 125/2004 Sb., kterou se stanoví vzor poplatkového hlášení a vzor poplatkového přiznání pro účely výpočtu poplatku za odebrané množství podzemní vody
Příl.
Příl.
Poplatkové hlášení pro stanovení výše záloh poplatku
za odebrané množství podzemní vody
(za zdroj odběru podzemní vody)*)
Poplatkové přiznání pro výpočet vyrovnání poplatku
(za zdroj odběru podzemní vody)*)
(podle zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých
zákonů (vodní zákon), ve znění zákona č. 20/2004 Sb.)
+-------+
Poplatky za rok | |
+-------+
pro výpočet výše záloh na poplatky - poplatkové hlášení*)
pro stanovení výše poplatků - poplatkové přiznání*)
a) pro zásobování pitnou vodou*)
b) pro ostatní užití*)
+-----------------------------------------------------+
Kraj: | |
+-----------------------------------------------------+
(podle místa zdroje odběru podzemní vody)
+-----------------+
| Formulář č. 1/9 |
+-----------------+
1. Základní identifikační údaje
1.1. Údaje o odběrateli**)
1.1.1. Název odběratele (název nebo obchodní firma, případně
jméno a příjmení)
+-----------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------+
1.1.2. Adresa (sídlo, popř. místo trvalého pobytu) a další
doplňující údaje
+----------------------------------+-------------------------------+
| Ulice | Tel. |
+----------------------------------+-------------------------------+
| č. p. | Fax |
+----------------------------------+-------------------------------+
| Obec | E-mail |
+----------------------------------+-------------------------------+
| PSČ | IČO |
| ---------------------------------+-------------------------------+
| Obec s roz. p. | DIČ |
+----------------------------------+-------------------------------+
| Kraj | |
+----------------------------------+-------------------------------+
| OKEČ |
+-------------------------------+
1.1.3. Bankovní spojení
+---------------------------------+--------------------------------+
|Peněž. ústav | Číslo účtu |
+---------------------------------+--------------------------------+
Poznámka:
*) nehodící se škrtne
**) považuje-li se za odběratele provozovatel vodovodu pro
veřejnou potřebu (§ 88 odst. 1 vodního zákona), uvedou se
údaje o tomto provozovateli
OKEČ = Odvětvová Klasifikace Ekonomických Činností
Formuláře poplatkového hlášení a poplatkového přiznání se
zpracovávají za zdroj odběru podzemní vody a předkládají se
oblastnímu inspektorátu České inspekce životního prostředí
místně příslušnému podle místa zdroje odběru.
+-----------------+ +--------------+
| Formulář č. 2/9 | | IČO: |
+-----------------+ +--------------+
1.2. Údaje o zdroji odběru podzemní vody
1.2.1. Název zdroje a jeho lokalit*)
+-----------------------------------------------------------------+
| Název zdroje |
+-----------------------------------------------------------------+
1.2.2. Umístění zdroje odběru podzemní vody
+--------------------+--------------------------------------------+
| Obec (Obce) | |
+--------------------+--------------------------------------------+
| Obec s roz. p. | |
+--------------------+--------------------------------------------+
| Kraj | |
+--------------------+--------------------------------------------+
| Katastrální území | |
+--------------------+--------------------------------------------+
Poznámka:
*) Uvede se úplný název příslušného zdroje odběru podzemní vody,
který jednoznačně tento zdroj identifikuje.
V pochybnostech, zda se v daném případě jedná o jeden či více
zdrojů, projedná odběratel věc s CIZP.
2. Skutečnosti rozhodné k výpočtu zálohy
+------------------+ +-------------+
| Formulář č. 3/9 | | IČO: |
+------------------+ +-------------+
2.1. Údaje o povoleném množství odběru a výpočet výše zálohy
(pro poplatkové hlášení)
+----------+----------------+------------------+-----------+-----------------+
| číslo | Účel užití | Celkový povolený| Sazba | Záloha poplatku |
| řádku | odebírané | odběr (m3/rok) | (v Kč)*) | za zdroj (Kč) |
| | podzemní vody | | | |
+----------+----------------+------------------+-----------+-----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+----------+----------------+------------------+-----------+-----------------+
| 01 | Pro zásobování | | 2,00 | |
| | pitnou vodou | | | |
+----------+----------------+------------------+-----------+-----------------+
| 02 | Pro ostatní | | 3,00 | |
| | užití | | | |
+----------+----------------+------------------+-----------+-----------------+
| 03 | Odběry za | | xxxx | |
| = 01 + 02| zdroj celkem**)| | | |
+----------+----------------+------------------+-----------+-----------------+
*) Podle přílohy č. 2A k vodnímu zákonu.
**) Uvede se jen v případě, že z jednoho zdroje jsou odebírány
podzemní vody pro oba účely užití.
3. Skutečnosti rozhodné k výpočtu vyrovnání poplatku
+-----------------+ +--------------+
| Formulář č. 4/9 | | IČO: |
+-----------------+ +--------------+
3.1. Výše skutečného množství odebrané podzemní vody
ze zdroje (pro poplatkové přiznání)
A Odběry pro zásobování pitnou vodou
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
číslo Číslo Skutečný Limit Rozdíl sl. 3 - 4 Zpoplatněno Zpoplatněno Poznámka
řádku měsíce odběr m3 m3 větší než nula za měsíc m3***) za rok m3
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 2 3 4 5 (ano/ne) 6 7 8
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
01 1 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
02 2 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
03 3 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
04 4 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
05 5 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
06 6 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
07 7 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
08 8 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
09 9 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
10 10 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
11 11 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
12 12 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
13*) Za rok 6000 xxxxx Více než
celkem 6000 m3
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
14**) Zpoplatněné xxxxx xxxx xxxxx xxxxx Méně než
měsíce 6000 m3
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Do řádku č. 13 sl. 3 se vyplní suma objemu odběrů za 12
měsíců. Jestliže suma za 12 měsíců v ř. 13 sl. 3 bude větší
než 6000 m3 (v ř. 13 sl. 5 ANO), bude odběr zpoplatněn v
celém ročním objemu a hodnota v ř. 13 sl. 3 se doplní do ř.
13 sl. 7. Objemy za jednotlivé měsíce ze sl. 3 se uvedou také
ve sl. 7.
**) Jestliže suma za 12 měsíců v ř. 13 sl. 3 bude menší či rovna
6000 m3 (v ř. 13 sl. 5 NE), bude zpoplatněn objem odběrů za
jednotlivé měsíce, u kterých je ve sl. 5 uvedeno ANO. Jejich
roční suma se uvede v ř. 14 sl. 6. V tomto případě se do ř.
13 sl. 7 vyplní nula.
***) Pokud je v řádku měsíce ve sl. 5 uvedeno ANO, uvede se
hodnota objemu ze sl. 3 pro tento řádek ve sl. 6. Pokud je v
řádku měsíce ve sl. 5 uvedeno NE, do sl. 6 se doplní nula.
Součet objemu zpoplatněných odběrů za jednotlivé měsíce ve
sl. 6 se uvede v ř. 14 sl. 6.
+------------------+ +--------------+
| Formulář č. 5/9 | | IČO: |
+------------------+ +--------------+
3.2. Výše skutečného množství odebrané podzemní vody
ze zdroj (pro poplatkové přiznání)
B Odběry pro ostatní užití
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
číslo Číslo Skutečný Limit Rozdíl sl. 3 - 4 Zpoplatněno Zpoplatněno Poznámka
řádku měsíce odběr m3 m3 větší než nula za měsíc m3***) za rok m3
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 2 3 4 5 (ano/ne) 6 7 8
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
01 1 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
02 2 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
03 3 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
04 4 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
05 5 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
06 6 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
07 7 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
08 8 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
09 9 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
10 10 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
11 11 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
12 12 500
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
13*) Za rok 6000 xxxxx Více než
celkem 6000 m3
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
14**) Zpoplatněné xxxxx xxxx xxxxx xxxxx Méně než
měsíce 6000 m3
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Do řádku č. 13 sl. 3 se vyplní suma objemu odběrů za 12
měsíců. Jestliže suma za 12 měsíců v ř. 13 sl. 3 bude větší
než 6000 m3 (v ř. 13 sl. 5 ANO), bude odběr zpoplatněn v
celém ročním objemu a hodnota v ř. 13 sl. 3 se doplní do ř.
13 sl. 7. Objemy za jednotlivé měsíce ze sl. 3 se uvedou také
ve sl. 7.
**) Jestliže suma za 12 měsíců v ř. 13 sl. 3 bude menší či rovna
6000 m3 (v ř. 13 sl. 5 NE), bude zpoplatněn objem odběrů za
jednotlivé měsíce, u kterých je ve sl. 5 uvedeno ANO. Jejich
roční suma se uvede v ř. 14 sl. 6. V tomto případě se do ř.
13 sl. 7 vyplní nula.
***) Pokud je v řádku měsíce ve sl. 5 uvedeno ANO, uvede se
hodnota objemu ze sl. 3 pro tento řádek ve sl. 6. Pokud je v
řádku měsíce ve sl. 5 uvedeno NE, do sl. 6 se doplní nula.
Součet objemu zpoplatněných odběrů za jednotlivé měsíce ve
sl. 6 se uvede v ř. 14 sl. 6.
+-----------------+ +---------------+
| Formulář č. 6/9 | | IČO: |
+-----------------+ +---------------+
3.3. Poplatek za skutečný odběr ze zdroje přesahující
6000 m3 za rok (pro poplatkové přiznání)
---------------------------------------------------------------------------
číslo Účel Celkový skutečný Sazba Poplatek za odběr
řádku užití zpoplatněný*) (Kč)***) ze zdroje
odběr (m3) (Kč)
---------------------------------------------------------------------------
1 2 3 4 5
---------------------------------------------------------------------------
01 Pro zásobování 2,00
pitnou vodou
---------------------------------------------------------------------------
02 Pro ostatní 3,00
užití
---------------------------------------------------------------------------
03 Odběry za xxxx
+ 01 + 02 zdroj celkem**)
---------------------------------------------------------------------------
*) Uvedou se objemy z řádku 13 sloupce 6 tabulky 3.1. (formulář
č. 4/9) a 3.2. (formulář č. 5/9)
**) Uvede se jen v případě, že v jednom zdroji jsou odebírány
podzemní vody pro oba účely užití.
***) Podle přílohy č. 2A k vodnímu zákonu.
+------------------+ +--------------+
| Formulář č. 7/9 | | IČO: |
+------------------+ +--------------+
3.4. Poplatek za skutečný odběr ze zdroje menší nebo rovný
6000 m3 za rok za jednotlivé odběry větší než 500 m3
za měsíc (pro poplatkové přiznání)
---------------------------------------------------------------------------
číslo Účel Celkový skutečný Sazba Poplatek za odběr
řádku užití zpoplatněný*) (Kč)***) ze zdroje
odběr (m3) (Kč)
---------------------------------------------------------------------------
1 2 3 4 5
---------------------------------------------------------------------------
01 Pro zásobování 2,00
pitnou vodou
---------------------------------------------------------------------------
02 Pro ostatní 3,00
užití
---------------------------------------------------------------------------
03 Odběry za xxxx
+ 01 + 02 zdroj celkem**)
---------------------------------------------------------------------------
*) Uvedou se objemy z řádku 14 sloupec 6 tabulky 3.1. (formulář
č. 4/9) a 3.2. (formulář č. 5/9)
**) Uvede se jen v případě, že v jednom zdroji jsou odebírány
podzemní vody pro oba účely užití.
***) Podle přílohy č. 2A vodního zákona.
+-----------------+
| Formulář č. 8/9 |
+-----------------+
3.5. Návrh vyrovnání zaplacených záloh a roční výše poplatku
za uplynulý kalendářní rok za zdroj celkem
(pro poplatkové přiznání)
---------------------------------------------------------------------------
číslo Účel Zaplacená záloha Poplatek Návrh vyrovnání
řádku užití (Kč) za skutečný (Kč)
odběr
(Kč)
---------------------------------------------------------------------------
1 2 3 4 5
---------------------------------------------------------------------------
01 Pro zásobování
pitnou vodou
---------------------------------------------------------------------------
02 Pro ostatní
užití
---------------------------------------------------------------------------
03 Odběry
= 01 + 02 celkem*)
---------------------------------------------------------------------------
Uvedou se údaje za odběratele celkem za zdroj a předloží se
inspektorátu ČIŽP místně příslušnému podle místa zdroje.
*) Uvede se jen v případě, že z jednoho zdroje jsou odebírány
podzemní vody pro oba účely užití.
+------------------+
| Formulář č. 9/9 |
+------------------+
Příloha k poplatkovému hlášení za zdroj odběru podzemní vody*)
k poplatkovému přiznání za zdroj odběru podzemní vody*)
Identifikace odběru a odebrané množství podzemní vody
a) pro zásobování pitnou vodou*)
b) pro ostatní užití*)
------------------------------------------------------------------------------------------
Identifikační číslo odběru podzemní vody
------------------------------------------------------------------------------------------
Název odběratele
------------------------------------------------------------------------------------------
Název zdroje
------------------------------------------------------------------------------------------
Název místa odběru
------------------------------------------------------------------------------------------
Obec
------------------------------------------------------------------------------------------
Obec s rozšíř. působností
------------------------------------------------------------------------------------------
Kraj
------------------------------------------------------------------------------------------
Katastrální území odběru
------------------------------------------------------------------------------------------
Hydrogeologický rajon
------------------------------------------------------------------------------------------
Číslo hydrologického pořadí
------------------------------------------------------------------------------------------
Platné povolení k odběru vody vydal:**) Č.j. Dne
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
Povolené množství odběru:
------------------------------------------------------------------------------------------
m3/rok m3/měsíc max. l/s průměr l/s Ostatní doplňující údaje
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
Způsob stanovení hodnot odběru Měření Výpočet Odvození Odhad
------------------------------------------------------------------------------------------
Údaje o měřidle odběru: Stanovené měřidlo typu: Evidenční číslo:
------------------------------------------------------------------------------------------
Ověření pro stanovené měřidlo provedeno dne: Platnost do: Provedl:
------------------------------------------------------------------------------------------
Představitel odběratele (statutární zástupce nebo osoba oprávněná jednat jménem žadatele)
------------------------------------------------------------------------------------------
Příjmení Jméno Titul Název funkce
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
*) nehodící se škrtne
**) Odběratel, který poprvé předkládá CIZP poplatkové hlášení,
popř. poplatkové přiznání, připojí zároveň kopii platného
povolení k odběru podzemních vod; dojde-li v průběhu
kalendářního roku ke změně povolení nebo k vydání nového
povolení, připojí odběratel kopii pravomocného rozhodnutí o
změně (vydání nového) povolení k prvnímu poplatkovému hlášení
(přiznání) předkládanému po této změně.
Datum: Razítko:
Poznámka:
Pokud je základní formulář součtem více odběrných míst, nutno
vyplnit přílohu za každé z nich.