ČESKÁ REPUBLIKA
	ÚSTŘEDNÍ KONTROLNÍ A ZKUŠEBNÍ ÚSTAV ZEMĚDĚLSKÝ
Hroznová 2, 656 06 Brno
Národní odrůdový úřad
Central Institute for Supervising and Testing in Agriculture
National Plant Variety Office	
ŽÁDOST O POVOLENÍ UVÁDĚT DO OBĚHU  OSIVO ÚŘEDNĚ NEZAPSANÉ ODRŮDY
(§ 3a zákona č. 219/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů, Rozhodnutí Komise 2004/842/ES)
APPLICATION FOR AUTHORISATION TO PLACE ON THE MARKET SEED OF not yet OFFICIally listed VARIETY
(§ 3a of Act No. 219/2003 Coll., as last amended, Commission Decision 2004/842/EC)	

Číslo žádosti:	Datum podání:	

Vyplní žádatel / To be filled by the applicant:	
		
	 První povolení / First authorisation                          Obnovení povolení / Renewal of authorisation	
		
1. 	Žadatel  -  Jméno, příjmení / název a adresa:	
	Applicant  -  Name and address:	
		
	     	
	     	
	IČ/ID:	     	
	Tel.:	     	
	Fax:	     	
	E-mail:	     	
		
2.	Adresa pro doručování (je-li jiná než v 1.):	
	Postal address for correspondence (if different from 1 above):	
		
	     	
	     	
	     	
	     	
	IČ/ID:	     	Zde je uvedena adresa / This is the address:	
	Tel.:	     	 zmocněného zástupce / of the agent	
	Fax:	     	 jiná (upřesněte) / other (specify):	
	E-mail:	     	     	
		
3.	Druh / species	
	- latinsky / Latin name:	     	
	- česky / common name:	     	
		
4.	Předběžné označení odrůdy (dle žádosti o registraci odrůdy):	
	Provisional designation of the variety (according to the application for national listing of plant variety):	
	     	
5.	Odrůda je udržována  -  kým / kde:	     	
	The variety is maintained  -  who / where:		

		
6.	Je odrůda geneticky modifikovaným organismem ve smyslu § 2 písm. d) zákona č. 78/2004 Sb.?	
	Is the variety a Genetically Modified Organism within the meaning of Article 2 (d) of Act No. 78/2004 Coll.?	
		
	 Ano / Yes	 Ne / No	
		
	Název geneticky modifikovaného organismu:	     	
	Name of the Genetically Modified Organism:		
		
	Jednoznačný identifikační kód geneticky modifikovaného organismu:	     	
	Unique identifier of the Genetically Modified Organism:		
		
	Uvádění na trh geneticky modifikovaného organismu je povoleno dle:	
	The placing on the market of the Genetically Modified Organism is authorised according to:	
	     	

		
7.	Plánované zkoušky a pokusy (pouze pro odrůdy zemědělských druhů):	
	Envisaged tests and trials (only for varieties of agricultural plant species):	
		
	Stát	Množství osiva (kg nebo výsevní jednotky)	Účel zkoušek a pokusů	
	State	Quantity of the seed (kg or sowing units)	Purpose of tests and trials	
				
	     	     	     	
	     	     	     	
	     	     	     	
	     	     	     	
	     	     	     	
	     	     	     	
		
8.	Popis odrůdy (podle technického dotazníku pro příslušný druh):	
	Description of the variety (according to the technical questionnaire for the relevant species)  	

		
		
	Pozn.: Jen u odrůd zeleninových druhů, u kterých nebyla podána žádost o registraci odrůdy v ČR	
	Remark: Only for varieties of vegetable species, for which an application for registration of the variety has not been submitted in the Czech Republic	
9.	Tímto prohlašuji (prohlašujeme) podle mého (našeho) nejlepšího vědomí, že údaje uvedené v této žádosti, nezbytné 	
	nezbytné pro zkoumání žádosti, jsou úplné, správné a pravdivé.	
	I / We hereby declare that to the best of my / our knowledge, the information necessary for the examination of
the application, given in this form, is complete and correct.	
		
	Místo / Place:      	Datum / Date:      	

	Podpis / Signature: