Žádost o poskytnutí vzorku genetického zdroje lesních dřevin zařazeného do Národního programu ochrany a reprodukce genofondu lesních dřevin
(§ 2h zákona č. 149/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů)
Žadatel - fyzická osoba/právnická osoba
Fyzická osoba
Jméno:
*
Příjmení:
*
Obchodní firma:
*
Datum narození:
*
Právnická osoba
Název (dle Obchodního rejstříku):
*
Adresa: Fyzická osoba uvede adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa podnikání, liší-li se od adresy místa trvalého pobytu, právnická osoba uvede adresu sídla
Ulice:
*
č.:
*
PSČ:
*
Obec:
*
IČ, bylo-li přiděleno:
*
Mobil:
*
Telefon:
*
E-mail:
*
Registrační číslo dodavatele, bylo-li přiděleno:1)
*
Adresa pro doručování:
*
Identifikace vzorku genetického zdroje lesních dřevin, který je předmětem žádosti:
Český a vědecký název dřeviny:
*
Evidenční číslo uznané jednotky:
*
Číslo průvodního listu, popř. potvrzení o původu2):