Místo pro úřední záznamy:
Adresa:
* 

Žádost o poskytnutí vzorku genetického zdroje lesních dřevin zařazeného do Národního programu ochrany a reprodukce genofondu lesních dřevin

(§ 2h zákona č. 149/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

Žadatel - fyzická osoba/právnická osoba

Fyzická osoba
Jméno:
* 
Příjmení:
* 
Obchodní firma:
* 
Datum narození:
* 
Právnická osoba
Název (dle Obchodního rejstříku):
* 
Adresa: Fyzická osoba uvede adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa podnikání, liší-li se od adresy místa trvalého pobytu, právnická osoba uvede adresu sídla
Ulice:
* 
č.:
* 
PSČ:
* 
Obec:
* 
IČ, bylo-li přiděleno:
* 
Mobil:
* 
Telefon:
* 
E-mail:
Registrační číslo dodavatele, bylo-li přiděleno:1)
* 
Adresa pro doručování:
* 

Identifikace vzorku genetického zdroje lesních dřevin, který je předmětem žádosti:

Český a vědecký název dřeviny:
* 
Evidenční číslo uznané jednotky:
* 
Číslo průvodního listu, popř. potvrzení o původu2):
* 
Velikost vzorku genetického zdroje:
* 
Účel použití vzorku genetického zdroje:
* 
Doplňující informace:
* 
Přílohy k žádosti:
* 
V
* 
dne
* 
Podpis žadatele nebo jeho oprávněného zástupce, popř. razítko:
Vysvětlivky:
1)
§ 22 odst. 1 písm. f) zákona č. 149/2003 Sb., o obchodu s reprodukčním materiálem lesních dřevin, ve znění pozdějších předpisů.
2)
Uvede se číslo potvrzení o původu, popř. číslo průvodního listu, byly-li vystaveny.
 
... Loading ...